QRS axis

Wat is de elektrische hartas?

thumb|De hartas geeft het gemiddelde aan van alle electrische ontladingen. Een normale hartas, zoals op dit plaatje, ligt tussen de -30 en +90 graden. Hier is de hartas ongeveer +45 graden. thumb|Hartas uit de originele publicatie van Einthoven. Reprinted from The Lancet, March 30 1912, Einthoven W., The Different Forms of The Human Electrocardiogram and Their Signification, 853-861, 1912, with permission from Elsevier De elektrische hartas is een middeling van alle ontladingen in het hart. De ontlading begint in de atria (boven) en gaat vervolgens naar beneden naar de rechter en linker ventrikel. Omdat de linker ventrikelwand dikker is dan de rechter, staat de pijl van de gemiddelde ontlading iets meer naar links.

Veel mensen vinden dit een moeilijk concept. De theorie lijkt ook ingewikkeld, maar uiteindelijk is de praktijk heel eenvoudig.

Hoe bepaal je de electrische hartas

thumb thumb

Als je alle electrische signalen in het hart middelt, kan je met een pijl (vector) de gemiddelde electrische ontlading aangeven. Dit is de hartas. Met name een verandering van de hartas of een extreme draai van de hartas kan een aanwijzing zijn voor problemen. Een normale hartas sluit problemen zeker niet uit!

Bijvoorbeeld:

• Grootste QRS deflectie in afleiding I: de electrische activiteit wijst naar links (voor de patient)
• Grootste QRS deflectie in afleiding AVF: de electrische activiteit wijst naar beneden.

Samen is dit voldoende informatie om te weten dat de hartas normaal is! Je hoeft meestal dus alleen naar 2 afleidingen te kijken!

De grootste vector in het hart loopt van de AV-knoop in de richting van de kamerdepolarisatie. Deze wijst dus onder normale omstandigheden naar linksonder (in de richting van de afleiding I+AVF). De positie van de ORS vector kan in graden worden uitgedrukt. Hiertoe maakt men gebruik van een cirkel geprojecteerd op het menselijk borstkast (zie figuur). Het midden van de cirkel is de AV-knoop. Een horizontale lijn naar de linker arm is gedefinieerd als 0 graden.

Een normale hartas ligt tussen de -30 en +90 graden.

Met deze kennis in het achterhoofd is het vrij eenvoudig om de electrische hartas te bepalen.

Regel: grootste QRS deflectie in I en II is een intermediaire = normale hartas. Dus als er een positieve uitslag is in I en II hoef je niet verder te kijken. De hartas is dan normaal.

Interpretatie

De interpretatie van de elektrische hartas kent een aantal makkelijk te onthouden regeltjes:

• Ten eerste, beweegt een positieve depolarisatiegolf naar een positieve elektrode, dan wordt er een positieve, naar boven gerichte uitslag op het ECG geregistreerd.
• Ten tweede zijn er 4 gebieden waar de QRS-vector naar kan wijzen:
  • linksboven --> linker asdraaing (tussen -30º en -90º)
  • linksonder --> normaal gebied (tussen -30º en 90º)
  • rechtsonder en rechts--> rechter asdraaing (tussen 90º en -150º)
  • rechtsboven --> extreme as (tussen -90º en -150º, dit is zeldzaam)

Bijvoorbeeld:

Het QRS in afleiding I zal bij een rechter asdraaing naar rechtsonder een negatieve uitslag registreren. De vector wijst namelijk niet in de richting van van de electrode. Bekijk je het QRS echter in de AVF afleiding dan zal deze positief zijn. Hier wijst de vector wel in de richting van de electrode.

Hart-as Simulator

Om goed te begrijpen hoe het ECG verandert bij een asdraai kun je de hart-as simulator gebruiken: http://www.blaufuss.org/ECGviewer/indexFrame2.html

Iso-electrisch

NB: Verloopt de depolarisatie loodrecht op de stand van de afleiding dan noemt men dit iso-electrisch. Dit kan handig zijn om de as nauwkeurig te bepalen. Is afleiding AVF bijvoorbeeld iso-electrisch en I positief, dan is er sprake van een horizontale hartas.

Onbepaalde as

Ook kan het zijn dat alle extremiteitsafleidingen min of meer bifasisch zijn. De hartas staat dan vaak naar voren of achteren en de hartas is dan niet te bepalen.

Afwijkende hartas

thumb| Hartasdraai naar links bij een onderwandinfarct. Linker anterior hemi-blok is ook een veel voorkomende oorzaak. Een linker hartas ligt tussen de -30 en -90 graden. Hier is de hartas ongeveer -30 graden. thumb| Hartasdraai naar rechts bij rechtsbelasting, zoals bij longembolie en COPD. Een rechter hartas ligt tussen de +90 en +180 graden. Hier is de hartas ongeveer +135 graden De richting van de vector kan onder verschillende omstandigheden veranderen:

1. Is het hart fysiek gedraaid en wijst deze dus niet meer naar linksonder dan draait de hartas in dezelfde richting als het hart mee. Bijv. het hart wijst naar rechts dan is de ORS-vector ook naar rechts gelocaliseerd.
2. In het geval van een hypertrofisch hart, zal door grotere elektrische activiteit de vector in die richting meedraaien (naar hypertrofisch weefsel toe).
3. Het omgekeerde geldt voor weefsl dat is geinfarceerd. Hier worden namelijk geen elektrische prikkels meer voortgeleid. Dit weefsel draagt niet meer bij aan het ontstaan van vectoren. De QRS-vector draait dan van het geinfarceerde weefsel af.
4. Bij geleidingsproblemen draait de hartas ook vaak. Stel dat de rechter kamer, later depolariseert dan de linker door een vertraging in het geleidingsweefsel van de rechter kamer. Als de linker kamer klaar is met contraheren is de rechter nog bezig. Het signaal van de linker kamer maskeert nu niet meer dat van de rechter. Alle nog aanwezige electrische activiteit gaat naar rechts en de hartas draait dus ook naar rechts.

Voorbeelden van een linker hartas

thumb| Linker hartas thumb| Linker anterior hemiblok

• Linker anterior hemiblok
• Onderwandinfarct
• Linker ventrikelhypertrofie
• Pacemakerritme

Voorbeelden van een rechter hartas

thumb| Rechter hartas

• Rechter ventrikelhypertrofie
• Rechter ventrikelbelasting, bijvoorbeeld bij longembolien of cor pulmonale (zoals bij COPD)
• Atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect