https://en.ecgpedia.org/api.php?action=feedcontributions&user=Bart&feedformat=atomECGpedia - User contributions [en]2024-03-29T08:34:40ZUser contributionsMediaWiki 1.39.5https://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1711Basics2007-05-02T16:31:14Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>{{ActiveDiscuss}}<br />
=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
{| class="wikitable" align="right" width=385px font-size="70%"<br />
|- <br />
!<flash>file=Single_cardiomyocyte.swf|width=382|height=315|quality=best|align=right||</flash><br />
|-<br />
| Het filmpje toont het samentrekken van een individuele (konijnen)hartcel. De glazen electrode meet de electrische spanning in de hartcel (volgens de [[w:Patch_clamp|patch-clamp methode]]). Het electrisch signaal wordt in blauw uitgeschreven en toont dus een individuele actiepotentiaal. ''Met dank aan Arie Verkerk en Antoni van Ginneken''.<br />
|-<br />
|}<br />
[[Image:Hart_cells_en.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest_en.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents_en.png|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards is shown as a positive result. Here the ECG electrode is represented as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are averaged. The final result which is shown on the ECG is actually the average of trillions of microscopic electronical signals.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The electric discharge of the heart=<br />
[[Image:conduction_system_en.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|The electric discharge of the heart, first slowly]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|The electric discharge of the heart, faster now]]<br />
'''In the sinal node (SA node) are pacemakercells which determine the heart frequency.'''<br />
<br />
'''First the [[heart|atria]] depolarise and contract, after that the [[heart|ventricles]]'''<br />
The electrical signal between the atria and the ventricles goes from the sinus node, via the atria to the AV-node (atrioventricular transition) to the His bundle and subsequently to the right and left bundle branch, which end in a dense network of Purkinje fibers.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The different ECG waves=<br />
[[Image:PQRS_origin_en.png|thumb| The origin of the diffrent waves on the ECG]]<br />
[[Image:Epi_endo_en.png|thumb| The QRS complex is formed by the sum of the electric avtivity of the inner (endocardial) and the outer (epicardial) cardiomyocytes]]<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Example of the different QRS configuations]] <br />
The [[P_wave|'''P wave''']] is the result of the atrial depolarization. This depolarization starts in the SA (sino-atrial) node. The signal produces by pacemakercells in the SA node is conducted by the conduction system to the right and left atria. Normal atrial repolarisation is not visible on the ECG (but can be visible during [[atrial infarction]] and [[pericarditis]]). <br />
<br />
The [[QRS_morphology|'''QRS complex''' ]] is the average of the depolarization waves of the inned (endocardioal) and outer (epicardial) cardiomyocytes. As the endocardial cardiomyocytes depolarize slightly earlier than the outer layers, a typical QRS pattern occurs (figure). <br />
<br />
The [[ST_morphology|'''T wave''']] represents the repolarisation of the ventricles. There is no cardiac muscle activity during the T wave.<br />
<br />
One heart beat consists of a atrial depolarization --> atrial contraction --> p-wave, ventricular depolarization --> ventricular contraction --> ORS-complex and the resting phase (including the repolarization during the T-wave) between two heart beats.<br />
<br />
Have a look at this excellent [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animation of the heart cycle]]<br />
<br />
The origin of the '''U wave''' is unknown. This wave possibly results from "afterdepolarizations" of the ventricles.<br />
<br />
The letters "Q", "R" and "S" are used to describe the QRS complex:<br />
*Q: the first negative deflection after the p-wave. If the first deflection is not negative, the Q is absent.<br />
*R: the positive deflection<br />
*S: the negative deflection after the R-wave<br />
<br />
*small print letters (q, r, s) are used to describe deflections of small amplitude. For example: qRS = small q, high R, deep S. <br />
*R`: i used to describe a second R-wave (as in a [[right bundlebranch block])<br />
See figure for some examples of this.<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The history of the ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[w:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), the founder of the current ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG from Eindhoven's first publication. ''Pfügers Archiv March 1895, page 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's string-galvanometer, now in the Science Museum in Londen. The patient had to put his hands in salt baths to which the electrodes were connected. ''Image from the [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|The last generation of ECG equipment. Image courtesy of [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
The history of the ECG goes back more than one and a half century<br />
<br />
In '''1843''' Emil Du Bois-Reymond, a german physiologist, was the to describe "action potentials" of muscular contraction. He used a highly sensitive galvanometer, which contained more than 5 km of wire. Du Bios Reymond named the different waves: "o" was the stable equilibrium and he was the first to use the p, q, r and s to describe the different waves. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' M. Hoffa described how a irregular hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|click on the Image for an enlargement]]<br />
Electric activity that goes through the heart, can be measured by external (skin)electrodes. The electrocardiogram (ECG) registers these activities from these electrodes which have been attached on diffrent places on the body. In total, twelve leads are to be calculated using ten electrodes.<br />
<br />
The ten electrodes are:<br />
* '''the extremity leads:'''<br />
** LA - left arm<br />
** RA - right arm<br />
** N - neutral, on the right leg (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - foot, on the left leg<br />
It makes no diffrence whether the electrodes will be attached proximal or distal on the extremities. ''Echter'', it is better not to ''afwisselen'' it. (eg. an electrode on the left shoulder and one on the right wrist).<br />
<br />
* '''the chest leads:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==The extremity leads==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==The chest leads==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Special leads==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=External links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html An extensive history of the ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1451Basics2006-10-13T22:33:44Z<p>Bart: /* Externe links */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards is shown as a positive result. Here the ECG electrode is represented as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The electric discharge of the heart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|The electric discharge of the heart, first slowly]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|The electric discharge of the heart, faster now]]<br />
'''In the sinal node (SA node) are pacemakercells which determine the heart frequency.'''<br />
<br />
'''First the [[heart|atria]] depolarise and contract, after that the [[heart|ventricles]]'''<br />
The electrical signal between the atria and the ventricles goes from the sinus node, via the atria to the AV-node (atrioventricular ''overgang'') to the His bundle and subsequently to the right and left bundle branche, which ''uitmonden'' in a ''fijnvertakt'' network of Purkinje fibers.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The different ECG waves=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| The origin of the diffrent waves on the ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| The QRS complex is formed by the sum of the electric avtivity of the inner (endocardial) and the outer (epicardial) cardiomyocytes]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Example of the diffrent forms the QRS complex can take]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=The history of the ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[w:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), the founder of the current ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|click on the Image for an enlargement]]<br />
Electric activity that goes through the heart, can be measured by external (skin)electrodes. The electrocardiogram (ECG) registers these activities from these electrodes which have been attached on diffrent places on the body. In total, twelve leads are to be calculated using ten electrodes.<br />
<br />
The ten electrodes are:<br />
* '''the extremity leads:'''<br />
** LA - left arm<br />
** RA - right arm<br />
** N - neutral, on the right leg (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - foot, on the left leg<br />
It makes no diffrence whether the electrodes will be attached proximal or distal on the extremities. ''Echter'', it is better not to ''afwisselen'' it. (eg. an electrode on the left shoulder and one on the right wrist).<br />
<br />
* '''the chest leads:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==The extremity leads==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==The chest leads==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Special leads==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=External links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html An extensive history of the ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1450Basics2006-10-13T22:26:17Z<p>Bart: /* The ECG electrodes */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards is shown as a positive result. Here the ECG electrode is represented as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The electric discharge of the heart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|The electric discharge of the heart, first slowly]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|The electric discharge of the heart, faster now]]<br />
'''In the sinal node (SA node) are pacemakercells which determine the heart frequency.'''<br />
<br />
'''First the [[heart|atria]] depolarise and contract, after that the [[heart|ventricles]]'''<br />
The electrical signal between the atria and the ventricles goes from the sinus node, via the atria to the AV-node (atrioventricular ''overgang'') to the His bundle and subsequently to the right and left bundle branche, which ''uitmonden'' in a ''fijnvertakt'' network of Purkinje fibers.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The different ECG waves=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| The origin of the diffrent waves on the ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| The QRS complex is formed by the sum of the electric avtivity of the inner (endocardial) and the outer (epicardial) cardiomyocytes]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Example of the diffrent forms the QRS complex can take]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=The history of the ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[w:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), the founder of the current ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|click on the Image for an enlargement]]<br />
Electric activity that goes through the heart, can be measured by external (skin)electrodes. The electrocardiogram (ECG) registers these activities from these electrodes which have been attached on diffrent places on the body. In total, twelve leads are to be calculated using ten electrodes.<br />
<br />
The ten electrodes are:<br />
* '''the extremity leads:'''<br />
** LA - left arm<br />
** RA - right arm<br />
** N - neutral, on the right leg (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - foot, on the left leg<br />
It makes no diffrence whether the electrodes will be attached proximal or distal on the extremities. ''Echter'', it is better not to ''afwisselen'' it. (eg. an electrode on the left shoulder and one on the right wrist).<br />
<br />
* '''the chest leads:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==The extremity leads==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==The chest leads==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Special leads==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html An extensive history of the ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1449Basics2006-10-13T22:21:39Z<p>Bart: /* De ECG electrodes */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards is shown as a positive result. Here the ECG electrode is represented as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The electric discharge of the heart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|The electric discharge of the heart, first slowly]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|The electric discharge of the heart, faster now]]<br />
'''In the sinal node (SA node) are pacemakercells which determine the heart frequency.'''<br />
<br />
'''First the [[heart|atria]] depolarise and contract, after that the [[heart|ventricles]]'''<br />
The electrical signal between the atria and the ventricles goes from the sinus node, via the atria to the AV-node (atrioventricular ''overgang'') to the His bundle and subsequently to the right and left bundle branche, which ''uitmonden'' in a ''fijnvertakt'' network of Purkinje fibers.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The different ECG waves=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| The origin of the diffrent waves on the ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| The QRS complex is formed by the sum of the electric avtivity of the inner (endocardial) and the outer (epicardial) cardiomyocytes]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Example of the diffrent forms the QRS complex can take]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=The history of the ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[w:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), the founder of the current ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|click on the Image for an enlargement]]<br />
Electric activity that goes through the heart, can be measured by external (skin)electrodes. The electrocardiogram (ECG) registers these activities from these electrodes which have been attached on diffrent places on the body. In total, are twelve records to be calculated using ten electrodes.<br />
<br />
The ten electrodes are:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - left arm<br />
** RA - right arm<br />
** N - neutral, on the right leg (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - foot, on the left leg<br />
It makes no diffrence whether the electrodes will be attached proximal or distal on the extremities. ''Echter'', it is better not to ''afwisselen'' it. (eg. an electrode on the left shoulder and one on the right wrist).<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html An extensive history of the ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Sinus_Node_Rhythms_and_Arrhythmias&diff=1448Sinus Node Rhythms and Arrhythmias2006-10-13T22:06:11Z<p>Bart: /* The properties of normal sinus rhythm (see also Basics): */</p>
<hr />
<div>[[Image:geleidingssysteem.jpg|thumb|The conducting system handels the spreading of an electrical signal through the heart. The normal sinus rhythm begins in the sinus node and goes via the AV node to the His bundle where it splits via the right and left bundle branch.]]<br />
This part is about the normal ECG. The normal heart rhythm is sinus rhythm. That means that the rhythm has its origin in the sinal node, the heart's fastest physiological impulse generator.<br />
<br />
The sinus node (SA) is located in the upper part of the wall of the right atrium. When the sinus node generates an electrical impulse, first the cells of the right atrium depolarise, then the cells of the left atrium, the AV (atrioventricular) node follows and at last the ventricles are stimulated via the His bundle.<br />
<br />
With this knowledge it is quite simple to recognise normal sinus rhythm on the ECG.<br />
<br />
{{clr}}<br />
===The properties of normal sinus rhythm (see also [[Basics]]):===<br />
[[Image:QRSverklaring.jpg|thumb| During a normal sinus rhythm, after every atrial contraction (P-top) follows a ventricular contraction (QRS complex).]]<br />
[[Image:normalSR.jpg|thumb|Normal sinus rhythm with a positive P-top in I, II and AVF, and a biphasic P-top in V1.]]<br />
*A P-top (atrial contraction) ''gaat vooraf aan'' the QRS complex<br />
*Every P follows a QRS complex<br />
*The rhythm is regular, but varies slightly while breathing<br />
*The frequency is between 60 and 100 beats per minute<br />
*The P-top's maximum height is 2.5mm in II and/or III<br />
*The P-top is positive in I and II, and biphasic in V1<br />
<br />
<br />
These last two definitions will be discussed in the topic [[P-top morphology]].<br />
<br />
Heart rhythms which are no sinus rhythm will be discussed in the topic [[rhythm disorders]].<br />
<br />
<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG.]]<br />
{{clr}}<br />
[[nl:Ritme]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Sinus_Node_Rhythms_and_Arrhythmias&diff=1447Sinus Node Rhythms and Arrhythmias2006-10-13T22:05:52Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>[[Image:geleidingssysteem.jpg|thumb|The conducting system handels the spreading of an electrical signal through the heart. The normal sinus rhythm begins in the sinus node and goes via the AV node to the His bundle where it splits via the right and left bundle branch.]]<br />
This part is about the normal ECG. The normal heart rhythm is sinus rhythm. That means that the rhythm has its origin in the sinal node, the heart's fastest physiological impulse generator.<br />
<br />
The sinus node (SA) is located in the upper part of the wall of the right atrium. When the sinus node generates an electrical impulse, first the cells of the right atrium depolarise, then the cells of the left atrium, the AV (atrioventricular) node follows and at last the ventricles are stimulated via the His bundle.<br />
<br />
With this knowledge it is quite simple to recognise normal sinus rhythm on the ECG.<br />
<br />
{{clr}}<br />
===The properties of normal sinus rhythm (see also [[Basics]]):===<br />
[[Image:QRSverklaring.jpg|thumb| During a normal sinus rhythm, after every atrial contraction (P-top) follows a ventricular contraction (QRS complex).]]<br />
[[Image:normalSR.jpg|thumb|Normal sinus rhythm with a positive P-top in I, II and AVF, and a biphasic P-top in V1.]]<br />
*A P-top (atrial contraction) ''gaat vooraf aan'' the QRS complex<br />
*Every P follows a QRS complex<br />
*The rhythm is regular, but varies slightly while breathing<br />
*The frequency is between 60 and 100 beats per minute<br />
*The P-top's maximum height is 2.5mm in II and/or III<br />
*The P-top is positive in I and II, and biphasic in V1<br />
<br />
<br />
These last two definitions will be discussed in the topic [[P-top morphology]].<br />
<br />
Heart rhythms which are no sinus rhythm will be discussed in the topic [[rhythm disorders]].<br />
<br />
<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example a normal ECG.]]<br />
{{clr}}<br />
[[nl:Ritme]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1446Basics2006-10-13T22:02:56Z<p>Bart: /* The electric discharge of the heart */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards is shown as a positive result. Here the ECG electrode is represented as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The electric discharge of the heart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|The electric discharge of the heart, first slowly]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|The electric discharge of the heart, faster now]]<br />
'''In the sinal node (SA node) are pacemakercells which determine the heart frequency.'''<br />
<br />
'''First the [[heart|atria]] depolarise and contract, after that the [[heart|ventricles]]'''<br />
The electrical signal between the atria and the ventricles goes from the sinus node, via the atria to the AV-node (atrioventricular ''overgang'') to the His bundle and subsequently to the right and left bundle branche, which ''uitmonden'' in a ''fijnvertakt'' network of Purkinje fibers.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The different ECG waves=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| The origin of the diffrent waves on the ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| The QRS complex is formed by the sum of the electric avtivity of the inner (endocardial) and the outer (epicardial) cardiomyocytes]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Example of the diffrent forms the QRS complex can take]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=The history of the ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[w:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), the founder of the current ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html An extensive history of the ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Sinus_Node_Rhythms_and_Arrhythmias&diff=1442Sinus Node Rhythms and Arrhythmias2006-10-13T21:43:04Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>[[Image:geleidingssysteem.jpg|thumb|The conducting system handels the spreading of an electrical signal through the heart. The normal sinus rhythm begins in the sinus node and goes via the AV node to the His bundle where it splits via the right and left bundle branch.]]<br />
This part is about the normal ECG. The normal heart rhythm is sinal rhythm. That means that the rhythm has its origin in the sinal node, the heart's fastest physiological impulse generator.<br />
<br />
The sinus node (SA) is located in the upper part of the wall of the right atrium. When the sinus node generates an electrical impulse, first the cells of the right atrium depolarise, then the cells of the left atrium, the AV (atrioventricular) node follows and at last the ventricles are stimulated via the His bundle.<br />
<br />
With this knowledge it is quite simple to recognise sinus rhythm on the ECG.<br />
<br />
{{clr}}<br />
===The properties of normal sinus rhythm (see also [[Basics]]):===<br />
[[Image:QRSverklaring.jpg|thumb| During a normal sinus rhythm, after every atrial contraction (P-top) follows a ventricular contraction (QRS complex).]]<br />
[[Image:normalSR.jpg|thumb|Normal sinus rhythm with a positive P-top in I, II and AVF, and a biphasic P-top in V1.]]<br />
*A P-top (atrial contraction) [i]gaat vooraf aan[/i] the QRS complex<br />
*Every P follows a QRS complex<br />
*The rhythm is regular, but varies slightly while breathing<br />
*The frequency is between 60 and 100 beats per minute<br />
*The P-top's maximum height is 2.5mm in II and/or III<br />
*The P-top is positive in I and II, and biphasic in V1<br />
<br />
<br />
These last two definitions will be discussed in the topic [[P-top morphology]].<br />
<br />
Heart rhythms which are no sinus rhythm will be discussed in the topic [[rhythm disorders]].<br />
<br />
<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example a normal ECG.]]<br />
{{clr}}<br />
[[nl:Ritme]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Sinus_Node_Rhythms_and_Arrhythmias&diff=1441Sinus Node Rhythms and Arrhythmias2006-10-13T21:42:19Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>[[Image:geleidingssysteem.jpg|thumb|The conducting system handels the spreading of an electrical signal through the heart. The normal sinus rhythm begins in the sinal node and goes via the AV node to the His bundle where it splits via the right and left bundle branch.]]<br />
This part is about the normal ECG. The normal heart rhythm is sinal rhythm. That means that the rhythm has its origin in the sinal node, the heart's fastest physiological impulse generator.<br />
<br />
The sinus node (SA) is located in the upper part of the wall of the right atrium. When the sinus node generates an electrical impulse, first the cells of the right atrium depolarise, then the cells of the left atrium, the AV (atrioventricular) node follows and at last the ventricles are stimulated via the His bundle.<br />
<br />
With this knowledge it is quite simple to recognise sinus rhythm on the ECG.<br />
<br />
{{clr}}<br />
===The properties of normal sinus rhythm (see also [[Basics]]):===<br />
[[Image:QRSverklaring.jpg|thumb| During a normal sinus rhythm, after every atrial contraction (P-top) follows a ventricular contraction (QRS complex).]]<br />
[[Image:normalSR.jpg|thumb|Normal sinus rhythm with a positive P-top in I, II and AVF, and a biphasic P-top in V1.]]<br />
*A P-top (atrial contraction) [i]gaat vooraf aan[/i] the QRS complex<br />
*Every P follows a QRS complex<br />
*The rhythm is regular, but varies slightly while breathing<br />
*The frequency is between 60 and 100 beats per minute<br />
*The P-top's maximum height is 2.5mm in II and/or III<br />
*The P-top is positive in I and II, and biphasic in V1<br />
<br />
<br />
These last two definitions will be discussed in the topic [[P-top morphology]].<br />
<br />
Heart rhythms which are no sinus rhythm will be discussed in the topic [[rhythm disorders]].<br />
<br />
<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example a normal ECG.]]<br />
{{clr}}<br />
[[nl:Ritme]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Sinus_Node_Rhythms_and_Arrhythmias&diff=1440Sinus Node Rhythms and Arrhythmias2006-10-13T21:19:43Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>[[Image:geleidingssysteem.jpg|thumb|Het geleidingssysteem zorgt voor de verspreiding van het electrisch signaal door het hart. Het normale hartritme begint in de sinusknoop en gaat dan via de AV (atrio-ventriculaire) knoop naar de bundel van His, waarna het zich splitst via de linker en rechter bundeltak.]]<br />
This part is about the normal ECG. The normal heart rhythm is sinal rhythm. That means that the rhythm has its origin in the sinal node, the heart's fastest physiological impulse generator.<br />
<br />
The sinus node (SA) is located in the upper part of the wall of the right atrium. When the sinus node generates an electrical signal, first the cells of the right atrium depolarise, then the cells of the left atrium, the AV (atrioventricular) node follows and at last the ventricles are stimulated via the His bundle.<br />
<br />
With this knowledge it is quite simple to recognise sinus rhythm on the ECG.<br />
<br />
{{clr}}<br />
===The properties of normal sinus rhythm (see also [[Basics]]):===<br />
[[Image:QRSverklaring.jpg|thumb| Bij normaal sinusritme volgt na iedere atriale contractie (p-top) volgt een ventriculaire contractie (QRS complex).]]<br />
[[Image:normalSR.jpg|thumb|Normaal sinusritme met een positieve P-top in I,II en AVF én een bifasische p-top in V1.]]<br />
*Een p top (boezemcontractie) gaat vooraf aan het QRS complex<br />
*Op iedere p top volgt een QRS complex<br />
*Het ritme is regelmatig, maar varieert licht met de ademhaling<br />
*De frequentie ligt tussen de 60 en 100 / minuut.<br />
*De maximale hoogte van de p top is 2,5 mm in II en / of III<br />
*De p top is positief in I en II, en bifasisch in V1<br />
<br />
<br />
Deze laatste twee definities komen aan bod in het hoofdstukje [[p top morfologie]].<br />
<br />
Hartritmes die geen sinusritme zijn komen aan bod in het hoofdstuk [[ritmestoornissen]].<br />
<br />
<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| Een voorbeeld van een normaal ECG]]<br />
{{clr}}<br />
[[nl:Ritme]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Sinus_Node_Rhythms_and_Arrhythmias&diff=1439Sinus Node Rhythms and Arrhythmias2006-10-13T20:58:43Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>[[Image:geleidingssysteem.jpg|thumb|Het geleidingssysteem zorgt voor de verspreiding van het electrisch signaal door het hart. Het normale hartritme begint in de sinusknoop en gaat dan via de AV (atrio-ventriculaire) knoop naar de bundel van His, waarna het zich splitst via de linker en rechter bundeltak.]]<br />
Dit stuk gaat over het normale ECG. Het normale hartritme is sinusritme. Dat wil zeggen dat het ritme zijn oorsprong heeft in de sinusknoop, de snelste fysiologische impulsgenerator van het hart.<br />
<br />
De sinusknoop (SA) bevindt zich in het dak van het rechter atrium. Als de sinusknoop vuurt depolariseert eerst het rechter atrium, dan het linker atrium, vervolgens de AV (atrioventriculaire) knoop en via de bundel van HIS en het geleidingssysteem worden de ventrikels vervolgens gestimuleert.<br />
<br />
Met deze kennis is het vrij eenvoudig om sinusritme te herkennen op het ECG.<br />
<br />
{{clr}}<br />
===De eigenschappen van normaal sinusritme (zie ook [[Basics]]):===<br />
[[Image:QRSverklaring.jpg|thumb| Bij normaal sinusritme volgt na iedere atriale contractie (p-top) volgt een ventriculaire contractie (QRS complex).]]<br />
[[Image:normalSR.jpg|thumb|Normaal sinusritme met een positieve P-top in I,II en AVF én een bifasische p-top in V1.]]<br />
*Een p top (boezemcontractie) gaat vooraf aan het QRS complex<br />
*Op iedere p top volgt een QRS complex<br />
*Het ritme is regelmatig, maar varieert licht met de ademhaling<br />
*De frequentie ligt tussen de 60 en 100 / minuut.<br />
*De maximale hoogte van de p top is 2,5 mm in II en / of III<br />
*De p top is positief in I en II, en bifasisch in V1<br />
<br />
<br />
Deze laatste twee definities komen aan bod in het hoofdstukje [[p top morfologie]].<br />
<br />
Hartritmes die geen sinusritme zijn komen aan bod in het hoofdstuk [[ritmestoornissen]].<br />
<br />
<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| Een voorbeeld van een normaal ECG]]<br />
{{clr}}<br />
[[nl:Ritme]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Sinus_Node_Rhythms_and_Arrhythmias&diff=1438Sinus Node Rhythms and Arrhythmias2006-10-13T20:58:14Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>[[Image:geleidingssysteem.jpg|thumb|Het geleidingssysteem zorgt voor de verspreiding van het electrisch signaal door het hart. Het normale hartritme begint in de sinusknoop en gaat dan via de AV (atrio-ventriculaire) knoop naar de bundel van His, waarna het zich splitst via de linker en rechter bundeltak.]]<br />
Dit stuk gaat over het normale ECG. Het normale hartritme is sinusritme. Dat wil zeggen dat het ritme zijn oorsprong heeft in de sinusknoop, de snelste fysiologische impulsgenerator van het hart.<br />
<br />
De sinusknoop (SA) bevindt zich in het dak van het rechter atrium. Als de sinusknoop vuurt depolariseert eerst het rechter atrium, dan het linker atrium, vervolgens de AV (atrioventriculaire) knoop en via de bundel van HIS en het geleidingssysteem worden de ventrikels vervolgens gestimuleert.<br />
<br />
Met deze kennis is het vrij eenvoudig om sinusritme te herkennen op het ECG.<br />
<br />
{{clr}}<br />
===De eigenschappen van normaal sinusritme (zie ook [[Basics]]):===<br />
[[Image:QRSverklaring.jpg|thumb| Bij normaal sinusritme volgt na iedere atriale contractie (p-top) volgt een ventriculaire contractie (QRS complex).]]<br />
[[Image:normalSR.jpg|thumb|Normaal sinusritme met een positieve P-top in I,II en AVF én een bifasische p-top in V1.]]<br />
*Een p top (boezemcontractie) gaat vooraf aan het QRS complex<br />
*Op iedere p top volgt een QRS complex<br />
*Het ritme is regelmatig, maar varieert licht met de ademhaling<br />
*De frequentie ligt tussen de 60 en 100 / minuut.<br />
*De maximale hoogte van de p top is 2,5 mm in II en / of III<br />
*De p top is positief in I en II, en bifasisch in V1<br />
<br />
<br />
Deze laatste twee definities komen aan bod in het hoofdstukje [[p top morfologie]].<br />
<br />
Hartritmes die geen sinusritme zijn komen aan bod in het hoofdstuk [[ritmestoornissen]].<br />
<br />
<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| Een voorbeeld van een normaal ECG]]<br />
{{clr}}<br />
[[nl:Ritme]]<br />
[[de:Ritme]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1428Basics2006-09-19T00:53:19Z<p>Bart: /* De electrische ontlading van het hart */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards is shown as a positive result. Here the ECG electrode is represented as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The electric discharge of the heart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|The electric discharge of the heart, first slowly]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|The electric discharge of the heart, faster now]]<br />
'''In the sinal node (SA node) are pacemakercells which determine the heart frequency.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The diffrent ECG waves=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| The origin of the diffrent waves on the ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| The QRS complex is formed by the sum of the electric avtivity of the inner (endocardial) and the outer (epicardial) cardiomyocytes]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Example of the diffrent forms the QRS complex can take]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=ACC_list&diff=1427ACC list2006-09-19T00:48:44Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>NORMAL TRACING<br />
<br />
1. Normal ECG<br />
<br />
TECHNICAL PROBLEMS<br />
<br />
2. Leads misplaced<br />
<br />
3. Artifact<br />
<br />
SINUS NODE RHYTHMS AND ARRHYTHMIAS<br />
<br />
4. Sinus rhythm<br />
<br />
5. Sinus tachycardia (>100 beats per minute)<br />
<br />
6. Sinus bradycardia (<50 beats per minute)<br />
<br />
7. Sinus arrhythmia<br />
<br />
8. Sinus arrest or pause<br />
<br />
9. Sino-atrial exit block<br />
<br />
OTHER SUPRAVENTRICULAR RHYTHMS<br />
<br />
10. Atrial premature complexes<br />
<br />
11. Atrial premature complexes, nonconducted<br />
<br />
12. Ectopic atrial rhythm<br />
<br />
13. Ectopic atrial tachycardia, unifocal<br />
<br />
14. Ectopic atrial tachycardia, multifocal<br />
<br />
15. Atrial fibrillation<br />
<br />
16. Atrial flutter<br />
<br />
17. Junctional premature complexes<br />
<br />
18. Junctional escape complexes or rhythm<br />
<br />
19. Accelerated junctional rhythm<br />
<br />
20. Junctional tachycardia, automatic<br />
<br />
21. Supraventricular tachycardia, paroxysmal<br />
<br />
VENTRICULAR ARRHYTHMIAS<br />
<br />
22. Ventricular premature complexes<br />
<br />
23. Ventricular escape complexes or rhythm<br />
<br />
24. Accelerated idioventricular rhythm<br />
<br />
25. Ventricular tachycardia<br />
<br />
26. Ventricular tachycardia, polymorphous (including torsade de pointes)<br />
<br />
27. Ventricular fibrillation<br />
<br />
<br />
ATRIAL VENTRICULAR CONDUCTION<br />
<br />
28. First-degree AV block<br />
<br />
29. Mobitz Type 1 second-degree AV block (Wenckebach)<br />
<br />
30. Mobitz Type 2 second-degree AV block<br />
<br />
31. AV block or conduction ratio, 2:1<br />
<br />
32. AV block, varying conduction ratio<br />
<br />
33. AV block, advanced (high-grade)<br />
<br />
34. AV block, complete (third-degree)<br />
<br />
35. AV dissociation<br />
<br />
INTRAVENTRICULAR CONDUCTION<br />
<br />
36. Left bundle branch block (fixed or intermittent)<br />
<br />
37. Right bundle branch block (fixed or intermittent, complete or incomplete)<br />
<br />
38. Intraventricular conduction delay, nonspecific<br />
<br />
39. Aberrant conduction of supraventricular beats<br />
<br />
40. Left anterior fascicular block<br />
<br />
41. Left posterior fascicular block<br />
<br />
42. Ventricular pre-excitation (Wolff-Parkinson-White pattern)<br />
<br />
QRS AXIS AND VOLTAGE<br />
<br />
43. Right axis deviation (+90 to +180 degrees)<br />
<br />
44. Left axis deviation (-30 to -90 degrees)<br />
<br />
45. Indeterminate axis<br />
<br />
46. Electrical alternans<br />
<br />
47. Low voltage (less than 0.5 mV total QRS amplitude in each extremity lead and less than 1.0 mV in each <br />
Precordial lead)<br />
<br />
CHAMBER HYPERTROPHY OR ENLARGEMENT<br />
<br />
48. Left atrial enlargement, abnormality, or conduction defect<br />
<br />
49. Right atrial abnormality<br />
<br />
50. Left ventricular hypertrophy (QRS abnormality only)<br />
<br />
51. Left ventricular hypertrophy with secondary ST-T abnormality<br />
<br />
52. Right ventricular hypertrophy with or without secondary ST-T abnormality<br />
<br />
REPOLARIZATION (ST-T,U) ABNORMALITIES<br />
<br />
53. Early repolarization (normal variant)<br />
<br />
54. Juvenile T waves (normal variant)<br />
<br />
55. Nonspecific abnormality, ST segment and/or T wave<br />
<br />
56. ST and/or T wave suggests ischemia<br />
<br />
57. ST suggests injury<br />
<br />
58. ST suggests ventricular aneurysm<br />
<br />
59. Q-T interval prolonged<br />
<br />
60. Prominent U waves<br />
<br />
MYOCARDIAL INFARCTION<br />
<br />
61. Inferior MI (acute or recent)<br />
<br />
62. Inferior MI (old or age indeterminate)<br />
<br />
63. Posterior MI (acute or recent)<br />
<br />
64. Posterior MI (old or age indeterminate)<br />
<br />
65. Septal MI (acute or recent)<br />
<br />
66. Anterior MI (acute or recent)<br />
<br />
67. Anterior MI (old or age indeterminate)<br />
<br />
68. Lateral MI (acute or recent)<br />
<br />
69. Lateral MI (old or age indeterminate)<br />
<br />
70. Right ventricular infarction (acute)<br />
<br />
CLINICAL DISORDERS<br />
<br />
71. Chronic pulmonary disease pattern<br />
<br />
72. Acute pericarditis<br />
<br />
73. Suggests hypokalemia<br />
<br />
74. Suggests hyperkalemia<br />
<br />
75. Suggests hypocalcemia<br />
<br />
76. Suggests hypercalcemia<br />
<br />
77. Suggests CNS disease<br />
<br />
PACEMAKER<br />
<br />
78. Atrial-paced rhythm<br />
<br />
79. Ventricular-paced rhythm<br />
<br />
80. Atrial-sensed ventricular-paced rhythm<br />
<br />
81. AV dual-paced rhythm<br />
<br />
82. Failure of appropriate capture, atrial<br />
<br />
83. Failure of appropriate capture, ventricular<br />
<br />
84. Failure of appropriate inhibition, atrial<br />
<br />
85. Failure of appropriate inhibition, ventricular<br />
<br />
86. Failure of appropriate pacemaker firing<br />
<br />
87. Retrograde atrial activation<br />
<br />
88. Pacemaker mediated tachycardia<br />
<br />
[[nl:ACC_lijst_met_ECG_afwijkingen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1426Basics2006-09-19T00:44:32Z<p>Bart: /* The diffrent ECG waves */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards is shown as a positive result. Here the ECG electrode is represented as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The diffrent ECG waves=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| The origin of the diffrent waves on the ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| The QRS complex is formed by the sum of the electric avtivity of the inner (endocardial) and the outer (epicardial) cardiomyocytes]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Example of the diffrent forms the QRS complex can take]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1425Basics2006-09-19T00:38:31Z<p>Bart: /* De verschillende golven van het ECG */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards is shown as a positive result. Here the ECG electrode is represented as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=The diffrent ECG waves=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1424Basics2006-09-19T00:37:55Z<p>Bart: /* The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards is shown as a positive result. Here the ECG electrode is represented as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1423Basics2006-09-19T00:34:54Z<p>Bart: /* The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from millions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards you is shown as a positive result. The ECG electrode is represented here as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1422Basics2006-09-19T00:34:30Z<p>Bart: /* Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten. */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=The ECG is a sum of the action potentials from milions of cardiomyocytes=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|The heart consists of approximately 300 trillion cells]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rest the heart cells are negatively charged. Trough the depolarization by surrounding cells they become positively charged and they contract.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|During the depolarization sodium-ions stream inwards the cell. Subsequently the calcium-ions stream inwards the cell. These calcium-ions give the actual muscular contraction. Finally the potassium-ions stream out of the cell. During the repolarisation the ion concentration is corrected. On the ECG an action potential wave coming towards you is shown as a positive result. The ECG electrode is represented here as an eye.]]<br />
The individual [[action potential|action potentials]] of the individual cardiomyocytes are in fact averaged. The final result is actually the average of trillions of microscopic electronical signals<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1421Basics2006-09-19T00:15:31Z<p>Bart: /* What does the ECG register? */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The surface of the cell is positively charged relative to the inside (resting potential). If the cardiac muscle cells are electrically stimulated (depolarisation: the outside of the depolarized region is positively charged relative to the inside) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]<br />
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:Grondbeginselen]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1418Basics2006-09-18T00:20:20Z<p>Bart: /* What does the ECG register? */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The inner side of the cell is negatively charged '''''~t.o.v.~''''' the outside (resting potential). If the cardiac muscle cells will be electrically stimulated (depolarisation: the inner site of the cell will now be positively charged '''''~tov~''''' the outer site) and there comes an ~action potential~, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]<br />
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:"Grondbeginselen"]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1417Basics2006-09-18T00:19:27Z<p>Bart: /* What does the ECG register? */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are electrically charged in rest. The inner side of the cell is negatively charged '''''~t.o.v.~''''' the outside (resting potential). If the cardiac muscle cells will be electrically stimulated (depolarise: the inner site of the cell will now be positively charged '''''~tov~''''' the outer site) and there comes an ~action potential~, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]<br />
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:"Grondbeginselen"]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1416Basics2006-09-18T00:13:37Z<p>Bart: /* What does the ECG register? */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are loaded in rest. The inner side of the cell is negatively charged '''''~t.o.v.~''''' the outside (resting potential). If the cardiac muscle cells will be electrically stimulated (depolarise: the inner site of the cell will now be positively charged '''''~tov~''''' the outer site) and there comes an ~action potential~, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]<br />
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:"Grondbeginselen"]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1415Basics2006-09-18T00:11:55Z<p>Bart: /* Wat registreert het ECG? */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=What does the ECG register?=<br />
<br />
An ECG is a registration of the heart's electric activity.<br />
Just like skeletal muscles, the heart is electrically stimulated to contract. This stimulation is also called ''activation'' or ''excitation''. Cardiac muscles are loaded in rest. The inner side of the cell is negatively charged '''''t.o.v.''''' the outside (resting potential). If the cardiac muscle cells will be electrically stimulated (depolarise: the inner site of the cell will now be positively charged '''''tov''''' the outer site) and there comes an action potential, the cells contract.<br />
Because of the spreading of the impulse through the heart, the electric field changes continually in size and direction. The ECG is a graphical visualisation of the electric signals in the heart.<br />
<br />
=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]<br />
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:"Grondbeginselen"]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1414Basics2006-09-17T23:50:55Z<p>Bart: /* How do I begin reading an ECG? */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
Note the lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=Wat registreert het ECG?=<br />
<br />
Een electrocardiogram is een registratie van de electrische activiteit van het hart.<br />
Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel ''activatie'' of ''excitatie'' genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren: de binnenkant van de cel wordt nu positief geladen t.o.v. de buitenkant) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren). <br />
Als gevolg van het uitbreiden van de inpulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortdurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ECG is een grafische weergave van de elektrische signalen in het hart.<br />
<br />
=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]<br />
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:"Grondbeginselen"]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1413Basics2006-09-17T23:50:04Z<p>Bart: /* How do I begin reading an ECG? */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signals are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
The lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=Wat registreert het ECG?=<br />
<br />
Een electrocardiogram is een registratie van de electrische activiteit van het hart.<br />
Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel ''activatie'' of ''excitatie'' genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren: de binnenkant van de cel wordt nu positief geladen t.o.v. de buitenkant) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren). <br />
Als gevolg van het uitbreiden van de inpulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortdurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ECG is een grafische weergave van de elektrische signalen in het hart.<br />
<br />
=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]<br />
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:"Grondbeginselen"]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1412Basics2006-09-17T23:49:09Z<p>Bart: /* How do I begin reading an ECG? */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or computer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signal are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
The lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=Wat registreert het ECG?=<br />
<br />
Een electrocardiogram is een registratie van de electrische activiteit van het hart.<br />
Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel ''activatie'' of ''excitatie'' genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren: de binnenkant van de cel wordt nu positief geladen t.o.v. de buitenkant) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren). <br />
Als gevolg van het uitbreiden van de inpulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortdurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ECG is een grafische weergave van de elektrische signalen in het hart.<br />
<br />
=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]<br />
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:"Grondbeginselen"]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Basics&diff=1411Basics2006-09-17T23:48:07Z<p>Bart: /* Hoe begin ik met het lezen van een ECG? */</p>
<hr />
<div>=Introduction=<br />
[[Image:nsr.png|thumb| A short ECG registration of normal heart rhythm (sinus rhythm)]]<br />
The aim of this course is to understand and recognize the normal ECG and to be able to interprete abnormalities. The course is divided in different sections. First the basics will be presented. This is followed by the interpretation of the normal ECG. Then abnormalities are discussed: ([[ischemia]], [[arrhythmias]] and [[Miscellaneous]]). <br />
Finally the real world is presented in [[practice|practice ECGs]].<br />
<br />
The American College of Cardiology has published a '''list of [[ACC list|abnormalities a professional should be able to recognise]]'''. It is advisable to go through this list at the end of this course in order to recognise areas that need your attention.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=How do I begin reading an ECG?=<br />
[[Image:Normaal ecg.jpg|thumb| An example of a normal ECG. ''Click on the Image for an enlargement'']]<br />
<br />
Click on the ECG to see an enlargement.<br />
Where do we look at watching an ECG?<br />
* top left are the patient's information, name, sex and date of birth<br />
* at the right of that are below each other the [[heart frequency]], the [[Conduction time intervals (PQ,QRS,QT)|conduction time intervals]] (PQ,QRS,QT/QTc), and the [[cardiac axis]] (P-top axis, QRS axis and T-top axis)<br />
* farther to the right is the interpretation of the ECG written (this often misses in a 'fresh' ECG, but later the interpretation of the cardiologist or cumputer will be added)<br />
* down left is the 'paper speed' (25mm/s on the horizontal ax), the sensitivity (10mm/mV) and the filter's frequency (40Hz, filters noise from eg. lights)<br />
* finally there is a calibration on the ECG, on the beginning of every lead is a vertical block that shows how high 1mV is. So the height and depth of these signal are a measurement for the voltage. If this is not the set 10mm, there is something wrong with the machine.<br />
* further we have the ECG leads themselves of course, what these are will be discussed below.<br />
<br />
The lay-out of the paper is for every machine diffrent, but all of the information above can be found somewhere mostly.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=Wat registreert het ECG?=<br />
<br />
Een electrocardiogram is een registratie van de electrische activiteit van het hart.<br />
Net als skeletspieren wordt het hart elektrisch geprikkeld om tot contractie te komen. Deze prikkeling wordt ook wel ''activatie'' of ''excitatie'' genoemd. Hartspiercellen zijn in rust geladen. Hierbij is de binnenzijde van de cel negatief geladen t.o.v. de buitenkant (rustpotentiaal). Als de hartspiercellen elektrisch worden gestimuleerd (depolariseren: de binnenkant van de cel wordt nu positief geladen t.o.v. de buitenkant) en er een actiepotentiaal ontstaat dan trekken de cellen samen (contraheren). <br />
Als gevolg van het uitbreiden van de inpulsgeleiding over het gehele hart, ontstaat voortdurend een wisseling in grootte en richting van het elektrisch veld. Het ECG is een grafische weergave van de elektrische signalen in het hart.<br />
<br />
=Het ECG is een optelsom van de actiepotentiaaltjes van miljoenen cardiomyocyten.=<br />
[[Image:Hart_cells.png|thumb|Het hart bestaat uit ongeveer 300 biljoen cellen]]<br />
[[Image:cells_in_rest.png|thumb|In rust zijn hartcellen negatief geladen. Doordat ze door omliggende cellen gedepolariseerd worden, wordt de lading positief en trekken ze samen.]]<br />
[[Image:Ion_currents.jpg|thumb|Tijdens het positief worden van de lading stromen natrium-ionen de cel in. Vervolgens gaan calcium-ionen de cel in. Deze calcium-ionen zorgen voor de daadwerkelijke spiercontractie. Als laatste gaan kalium-ionen de cel uit. Tijdens de repolarisatie (herstelfase) worden deze ionstromen weer gecorrigeerd. Op het ECG is een actiepotentiaalgolf die op je af komt te zien als een positieve uitslag. De ECG electrode is hier voorgesteld als een oog.]]<br />
De individuele [[actiepotentiaal|actiepotentialen]] van de individuele cardiomyocyten worden in feite gemiddeld. Het uiteindelijke signaal is dus een gemiddelde van biljoenen miniscule electrische signalen.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De electrische ontlading van het hart=<br />
[[Image:conduction_system.png|thumb]]<br />
[[Image:ECG_principle_slow.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, eerst langzaam]]<br />
[[Image:ECG_Principle_fast.gif|thumb|De electrische ontlading van het hart, nu sneller]]<br />
'''In de sinusknoop (SA node) zitten pacemakercellen die de hartfrequentie bepalen.'''<br />
<br />
'''Eerst depolariseren en contraheren de [[hart|boezems]] (atria), daarna de [[hart|hartkamers]] (ventrikels)'''<br />
Het electrische signaal tussen de boezems en hartkamers loopt van de SA knoop, via de atria, naar de AV-knoop (atrioventriculaire overgang) naar de bundel van His en vervolgens naar de linker en rechter bundeltak, die uiteindelijk uitmonden in een fijnvertakt netwerk van Purkinjevezels.<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De verschillende golven van het ECG=<br />
[[Image:PQRS_origin.png|thumb| De oorsprong van de verschillende golven op het ECG]]<br />
De [[P_top_morfologie|'''P top''']] onstaat door depolarisatie van de atria. Deze golf begint in de SA-knoop, waarna er geleiding plaatsvind naar de rechter en vervolgens naar de linker atria. Repoolarisatie van de atria wordt normaal gesproken niet waargenomen op een ECG. De repolarisatie valt samen met het QRS-complex en is van een kleine omvang (minder weefsel dan de ventrikels).<br />
<br />
Het [[QRS_morfologie|'''QRS complex''' ]] is een middeling van de depolarisatiegolven van de endomyocardiale (binnenste) en epicardiale (buitenste) spiercellen. Of te wel de depolarisatie van de venrtrikels. Doordat de endomyocardiale cellen net iets eerder epolariseren dan de epicardiale spiercellen, ontstaat het typische QRS patroon. <br />
<br />
[[Image:Epi_endo.jpg|thumb| Het QRS complex ontstaat door een optelsom van de electrische activiteite van de binnenste (endocardiale) en buitenste (epicardiale) cardiomyocyten]]<br />
<br />
De [[ST_morfologie|'''T golf''']] ontstaat door repolarisatie van de ventrikelcellen. Tijdens de T golf is er geen spieractiviteit (het hart staat stil).<br />
<br />
Éen hartslag omvat een boezemsystole (contractie atria --> p-top), kamersystole (kamer contractie --> ORS-complex) en de rustfase (T-top) tussen twee slagen.<br />
<br />
Zie ook deze [[http://www-medlib.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html animatie van de hartcyclus]]<br />
<br />
De oorsprong van de '''U golf''' is onbekend. Mogelijk duidt deze golf op "afterdepolarisaties" van de ventrikels.<br />
<br />
De letters QRS worden op verschillende manieren geschreven om verschillende vormen aan te duiden:<br />
*Q: eerste negatieve deflectie na de p-top. Als die er niet is, is er dus geen Q<br />
*R: positieve deflectie <br />
*S: negatieve deflectei na de R-top<br />
<br />
*met kleine letters (q, r, s) worden kleine deflecties aangegeven. Bijvoorbeeld: qRS = kleine q, hoge R, diepe S.<br />
*R` (uitspraak: r-accent): wordt gebruikt om een tweede R-top aan te geven (bijvoorbeeld bij een rechter bundeltakblok)<br />
Zie ook enkele voorbeelden op de afdeling rechts.<br />
[[Image:Qrs-shapes.png|thumb| Voorbeelden van de verschillende vormen die het QRS complex kan aannemen]] <br />
{{clr}}<br />
<br />
=De geschiedenis van het ECG=<br />
[[Image:Einthoven.gif|thumb|[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven (1860-1927), de grondlegger van het huidige ECG]]]]<br />
[[Image:einthECG1.png|thumb|ECG uit de eerste publicatie van Einthoven. ''Pfügers Archiv maart 1895, pagina 101-123'']]<br />
[[Image:stringgalvanometer.jpg|thumb|Einthoven's snaar-galvanometer, nu in het Science Museum in Londen. De patient moest met handen en voeten in zoutbaden zitten, alwaar de electrodes op waren aangesloten. ''Image van de [http://www.ieee.org/portal/cms_docs_iportals/iportals/aboutus/history_center/conferences/che2004/Landman.pdf IEEE history society]''.]]<br />
[[Image:modern_ecg.jpg|thumb|De laatste generatie ECG registratie-apparaten. Zoals deze van [http://www.gehealthcare.com/euen/cardiology/ General Electric]]]<br />
De geschiedenis van het ECG gaat ver terug.<br />
<br />
In '''1843''' beschreef Emil Du bois-Reymond een Duitse fydioloog voor het eerste de "actiepotentiaal" van een spiercontractie. Hij maakte gebruik van een gevoelige galvanometer voor zijn metingen. Hierin zat een spoel met 5 km draad verwerkt. Du Bios Reymond benoemde de verschillende golven: "o" was het stabiele equilibrium en hij was de eerste die de letters p, q, r en s gebruikte. ''Du Bois-Reymond, E. Untersuchungen uber thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.''<br />
<br />
In '''1850''' beschreef M. Hoffa hoe hij onregelmatige contracties van de ventrikels veroorzaakte door hondenharten een electrische schok te geven. ''Hoffa M, Ludwig C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewegung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-144'' <br />
<br />
In '''1887''' publiceerde de Engelse fysioloog Augustus D. Waller uit Londen het eerste menselijke electrocardiogram. Hij gebruikte een capillair-electrometer. ''Waller AD. A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat. J Physiol (London) 1887;8:229-234'' <br />
<br />
[[wikipedia:Einthoven|Willem Einthoven]] (1860-1927) introduceerde in 1893 de term 'electrocardiogram'. Hij beschreef in '''1895''' hoe hij een galvanometer gebruikte om de electrische activiteit van het hart op te tekenen. In 1924 heeft hij hiervoor de Nobelprijs gekregen als grondlegger van het huidige ECG. Hij sloot zijn electrodes aan op de patient en liet het electrische verschil tussen twee electrodes uitschrijven door een galvanometer. Wij spreken nog steeds van de afleidingen van Einthoven. De snaar galvanometer (zie Image) werd in zijn tijd geroemd als het eerste instrument dat een klinische implicatie had.<br />
<br />
In 1905 neemt Einthoven het eerste 'telecardiogram' op vanuit het ziekenhuis naar zijn laboratorium 1,5 km verderop.<br />
<br />
In 1906 publiceert Einthoven het eerste artikel waarin een serie (afwijkende) ECG bevindingen worden beschreven: linker en rechter ventrikelhypertrofie, linker en rechter atriumdilatatie, de U golf, notching van het QRS comples, ventriculaire extrasystolen, bigemini, boezemflutter en totaal AV blok. ''Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int de Physiol 1906;4:132-164''<br />
{{clr}}<br />
<br />
=De ECG electrodes=<br />
[[Image:ECGelectrodes.jpg|thumb|klik op de Image voor een vergroting]]<br />
Elektrische activiteit dat door het hart gaat, kan worden opgevangen door uitwendige (huid)elektroden. Het electrocardiogram (ECG) registreert deze activiteit via deze electroden die op verschillende plaatsen op het lichaam zijn bevestigd. In totaal worden 12 afleidingen berekend met behulp van 10 electrodes.<br />
<br />
De 10 electrodes zijn:<br />
* '''de extremiteitselectrodes:'''<br />
** LA - linker arm<br />
** RA - rechter arm<br />
** N - neutraal, op het rechter been (= electrisch aarde of nulpunt ten opzichte waarvan de electrische spanning wordt gemeten)<br />
** F - voet, op het linker been (feet)<br />
Het maakt niet uit of de electrodes proximaal of distaal op de extremiteiten worden geplakt. Wel mag dit liever niet afgewisseld worden (bv. een electrode op de linker schouder en een op de rechter pols)<br />
<br />
* '''de borstelectrodes:'''<br />
** V1 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte rechts van het borstbeen<br />
** V2 - geplaatst in de 4e intercostaalruimte links van het borstbeen<br />
** V3 - geplaatst halverwege tussen V2 en V4<br />
** V4 - geplaatst in de 5e intercostaalruimte in de tepellijn<br />
** V5 - geplaatst halverwege tussen V4 en V6<br />
** V6 - geplaatst in de axillairlijn op dezelfde hoogte als V4<br />
<br />
{{clr}}<br />
<br />
Met behulp van deze 10 electrodes kunnen dus 12 afleidingen uitgeschreven worden. Er zijn 6 extremiteitsafleidingen en 6 voorwandsafleidingen.<br />
==De extremiteitsafleidingen==<br />
[[Image:ECGafleidingen.jpg|thumb]]<br />
De extremiteitsafleidingen zijn:<br />
<br />
*'''I''' van rechter naar linker arm<br />
*'''II''' van rechter arm naar linker been<br />
*'''III''' van linker arm naar linker been<br />
<br />
Een makkelijk te onthouden ezelsbruggetje: Afleiding '''I''' + Afleiding '''III''' = Afleiding '''II'''<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van de hoogten en/of diepten, onafhankelijk van de golf (QRS, P of T).<br />
Voorbeeld: is in Afleiding I het QRS complex 3mm hoog, in Afleiding III 9mm, dan zal de hoogte van het QRS-complex in afleiding II 12mm bedragen.<br />
<br />
Daarnaast zijn er electrisch afgeleide afleidingen. Deze hebben als centrum het electrisch gemiddelde van de extremiteitsafleidingen (ongeveer het hart zelf dus).<br />
<br />
*'''AVL''' wijst naar de Linker arm<br />
*'''AVR''' naar de Rechter arm <br />
*'''AVF''' naar de voeten (Feet)<br />
<br />
De letter a staat voor "augmented" (versterkt) en de letter V voor "voltage".<br />
<br />
(aVR + aVL + aVF = 0)<br />
{{clr}}<br />
<br />
==De voorwandsafleidingen==<br />
De voorwandsafleidingen '''(V1,V2,V3,V4,V5 en V6)''' 'kijken' vanuit hun borstelectrodes naar het electrisch gemiddelde. Dus in feite naar het centrum van het hart. <br />
<br />
''Voorbeeld'': V1 zit vlakbij de rechter kamer en het rechter atrium en signalen vanuit die gebieden geven in deze afleiding de grootste uitslag. V6 zit vlakbij de laterale (=zijkant) van de linker hartkamer, hier worden signalen vanuit de linker hartkamer het best geregistreerd.<br />
<br />
==Bijzonder afleidingen==<br />
Bij een onderwandinfarct worden soms extra afleidingen gebruikt:<br />
#Bij een zogenaamd '''rechts uitgepoold ECG''' behouden V1 en V2 hun plaats. V3 tm V6 worden op dezelfde plaats gezet, maar dan langs de rechterkant van het borstbeen. Op het ECG moet aangegeven worden dat het om een ''Rechts-ECG'' gaat. V4R (V4 maar dan rechts uitgepoold) is een gevoelige afleiding om een rechterkamerinfarct te diagnostiseren.<br />
#Afleidingen V7-V8-V9 worden gebruikt om een posteriorinfarct aan te tonen. Hierbij wordt doorgepoold ter hoogte van V6 naar de rug. Een posteriorinfarct is meestal ook goed te zien in V2 (maar dan 'op de kop', zie ook het hoofdstuk [[ischemie]], dus deze afleidingen worden zelden gebruikt.<br />
<br />
=Technische problemen met het ECG=<br />
==Draadverwisselingen==<br />
Het komt nogal eens voor dat één van de afleidingsdraden niet goed aangesloten wordt. Het is handig om dit te kunnen herkennen, want anders kan je verkeerde conclusies trekken. <br />
<br />
Denk bij een 'vreemd' ECG daarom aan een dradenverwisseling. Een van de meest voorkomende fouten is het verwisselen van de linker en rechter arm. Dit uit zich in een negatieve afleiding in I. Dit zou ook door een rechter asdraai kunnen komen, maar dat is heel zeldzaam.<br />
<br />
Veel voorkomende verwisselingen zijn, omkering van:<br />
*rechter en linker arm electroden; <br />
**omkering van afleiding II en III<br />
**omkering van de afleingen aVR en aVL<br />
*linker arm en linker been:<br />
**omkering van afleiding I en II<br />
**omkering van afleiding aVF en aVF<br />
**inversie van sfleiding III<br />
*rechter arm en linker been:<br />
**inversie va afleiding I, II en III<br />
**omkering van afleidingen aVR en aVF<br />
<br />
Men kan draadverwisseling en [[wikipedia:Dextrocardia|dextrocardie]] van elkaar onderscheiden door eveneens naar de precordiale afleidingen te kijken. Dextrocardia toont R-golf inversie i.t.t. omkering van de electroden.<br />
<br />
==Storing==<br />
*Bewegingsartefacten<br />
*Tremor<br />
*Electrische storing<br />
*Verkeerde filter-instelling<br />
<br />
=Externe links=<br />
*[http://www.ecglibrary.com/ecghist.html Een uitgebreide geschiedenis van het ECG]<br />
<br />
[[nl:"Grondbeginselen"]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Main_Page&diff=1410Main Page2006-09-17T21:38:28Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>__NOTOC__ <br />
This electrocardiology (ECG) course is aimed at beginning doctors and nurses. After this course you should be able to make a start at interpretatint ECG's in a systematic way. '''This course was originally started in [http://www.ecgpedia.org/nl/index.php?title=Hoofdpagina Dutch], but will be translated in the next months:'''<br />
<br />
{|style="border-spacing:8px;margin:0px -8px"<br />
|class="MainPageBG" style="width:55%;border:1px solid #E2ACB1;background-color:#FFF5F5;vertical-align:top;color:#000"|<br />
{|width="100%" cellpadding="2" cellspacing="5" style="vertical-align:top;background-color:#FFF5F5"<br />
! <h2 style="margin:0;background-color:#FBD6D8;font-size:120%;font-weight:bold;border:1px solid #a3bfb1;text-align:left;color:#000;padding:0.2em 0.4em;">The ECG course</h2><br />
|-<br />
|style="color:#000"|<br />
*[[Basics]]: What is an ECG? How is it made?<br />
<br />
===The Normal ECG===<br />
*'''7+2 step plan''' to a complete interpretation of the normal ECG<br />
#[[Rhythm]]<br />
#[[Frequency]]<br />
#[[Conduction| Conduction (PQ,QRS,QT)]]<br />
#[[Heart axis]]<br />
#[[P wave morphology]]<br />
#[[QRS morphology]]<br />
#[[ST morphology]]<br />
<br />
#[[compare the old and new ECG]] <br />
#[[conclusion]] <br />
<br />
*[[a4|The 7 step plan on 1 page]] (unfinished)<br />
<br />
===The Abnormal ECG===<br />
*[[Ischemia]] (unfinished)<br />
*[[Arrhythmias]] (unfinished)<br />
* Special arrhythmias:<br />
**[[Long QT syndrome]] (unfinished)<br />
**[[Brugada syndrome]] (unfinished)<br />
**[[Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia]] (unfinished)<br />
**[[Cathecholamin Induced Ventricular Tachycardia]] (unfinished)<br />
*[[Miscelanious]] (o.a. pericarditis, pulmonary embolism, electrolyte disturbances) (unfinished)<br />
<br />
===The Real world===<br />
*[[Practice ECG's]] (unfinished)<br />
*[[Interesting ECG's]] (unfinished)<br />
|<br />
|}<!-- Start of right-column --><br />
|class="MainPageBG" style="width:45%;border:1px solid #cedff2;background-color:#f5faff;vertical-align:top"|<br />
{| width="100%" cellpadding="2" cellspacing="5" style="vertical-align:top;background-color:#f5faff"<br />
! <h2 style="margin:0;background-color:#cedff2;font-size:120%;font-weight:bold;border:1px solid #a3b0bf;text-align:left;color:#000;padding:0.2em 0.4em;">Welcome to ECGpedia.org</h2><br />
|-<br />
|style="color:#000"|<br />
This course is freely accessible. It uses [[w:wiki| Wiki]] technology, which alows everybody to make changes to the text or upload new images. It also means that there is no guarantee that all information is correct at every moment in time. Still we do our best to keep up the quality of this site.<br />
<br />
===Help us!===<br />
* Everybody is invited to improve this course. To prevent spam, you need to log in with a [[Special:Userlogin|user account]] (only name, e-mail address and password are necessary). Have a look at this [[sandbox|test page]] and if you want to try editing, click on 'edit'. You do not need a user account if you just want to read. For a full explanation on the editing possibilities look [http://meta.wikimedia.org/wiki/Help:Editor uitleg| here].<br />
* [mailto:dejong@ecgpedia.nl Mail] or fax (number +31- 84-755 0017) an interesting ECG and it will be added after removal of any remaining patient information.<br />
* Please send an [mailto:dejong@ecgpedia.nl e-mail] if you have any suggestions, or if you want to help in a more fundamental way.<br />
|-<br />
! <h2 style="margin:0;background-color:#cedff2;font-size:120%;font-weight:bold;border:1px solid #a3b0bf;text-align:left;color:#000;padding:0.2em 0.4em;">The ECGpedia.org team</h2><br />
|-<br />
|style="color:#000"|<br />
*[http://www.drj.nl Jonas S.S.G. de Jong MD], cardiology resident, editor<br />
*Rob Kreuger, medical illustrator, made most of the drawings<br />
*Bart Duineveld, medical student, helps with technique and lay-out<br />
<br />
<br />
====References====<br />
*[[References]]<br />
|-<br />
|}<br />
[[nl:Hoofdpagina]]<br />
[[de:Hauptseite]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Main_Page&diff=1409Main Page2006-09-17T21:38:01Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>__NOTOC__ <br />
This electrocardiology (ECG) course is aimed at beginning doctors and nurses. After this course you should be able to make a start at interpretatint ECG's in a systematic way. '''This course was originally started in [http://www.ecgpedia.org/nl/index.php?title=Hoofdpagina Dutch], but will be translated in the next months:'''<br />
<br />
{|style="border-spacing:8px;margin:0px -8px"<br />
|class="MainPageBG" style="width:55%;border:1px solid #E2ACB1;background-color:#FFF5F5;vertical-align:top;color:#000"|<br />
{|width="100%" cellpadding="2" cellspacing="5" style="vertical-align:top;background-color:#FFF5F5"<br />
! <h2 style="margin:0;background-color:#FBD6D8;font-size:120%;font-weight:bold;border:1px solid #a3bfb1;text-align:left;color:#000;padding:0.2em 0.4em;">The ECG course</h2><br />
|-<br />
|style="color:#000"|<br />
*[[Basics]]: What is an ECG? How is it made?<br />
<br />
===The Normal ECG===<br />
*'''7+2 step plan''' to a complete interpretation of the normal ECG<br />
#[[Rhythm]]<br />
#[[Frequency]]<br />
#[[Conduction| Conduction (PQ,QRS,QT)]]<br />
#[[Heart axis]]<br />
#[[P wave morphology]]<br />
#[[QRS morphology]]<br />
#[[ST morphology]]<br />
<br />
#[[compare the old and new ECG]] <br />
#[[conclusion]] <br />
<br />
*[[a4|The 7 step plan on 1 page]] (unfinished)<br />
<br />
===The Abnormal ECG===<br />
*[[Ischemia]] (unfinished)<br />
*[[Arrhythmias]] (unfinished)<br />
* Special arrhythmias:<br />
**[[Long QT syndrome]] (unfinished)<br />
**[[Brugada syndrome]] (unfinished)<br />
**[[Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia]] (unfinished)<br />
**[[Cathecholamin Induced Ventricular Tachycardia]] (unfinished)<br />
*[[Miscelanious]] (o.a. pericarditis, pulmonary embolism, electrolyte disturbances) (unfinished)<br />
<br />
===The Real world===<br />
*[[Practice ECG's]] (unfinished)<br />
*[[Interesting ECG's]] (unfinished)<br />
|<br />
|}<!-- Start of right-column --><br />
|class="MainPageBG" style="width:45%;border:1px solid #cedff2;background-color:#f5faff;vertical-align:top"|<br />
{| width="100%" cellpadding="2" cellspacing="5" style="vertical-align:top;background-color:#f5faff"<br />
! <h2 style="margin:0;background-color:#cedff2;font-size:120%;font-weight:bold;border:1px solid #a3b0bf;text-align:left;color:#000;padding:0.2em 0.4em;">Welcome to ECGpedia.org</h2><br />
|-<br />
|style="color:#000"|<br />
This course is freely accessible. It uses [[w:wiki| Wiki]] technology, which alows everybody to make changes to the text or upload new images. It also means that there is no guarantee that all information is correct at every moment in time. Still we do our best to keep up the quality of this site.<br />
<br />
===Help us!===<br />
* Everybody is invited to improve this course. To prevent spam, you need to log in with a [[Special:Userlogin|user account]] (only name, e-mail address and password are necessary). Have a look at this [[sandbox|test page]] and if you want to try editing, click on 'edit'. You do not need a user account if you just want to read. For a full explanation on the editing possibilities look [http://meta.wikimedia.org/wiki/Help:Editor uitleg| here].<br />
* [mailto:dejong@ecgpedia.nl Mail] or fax (number +31- 84-755 0017) an interesting ECG and it will be added after removal of any remaining patient information.<br />
* Please send an [mailto:dejong@ecgpedia.nl e-mail] if you have any suggestions, or if you want to help in a more fundamental way.<br />
|-<br />
! <h2 style="margin:0;background-color:#cedff2;font-size:120%;font-weight:bold;border:1px solid #a3b0bf;text-align:left;color:#000;padding:0.2em 0.4em;">The ECGpedia.org team</h2><br />
|-<br />
|style="color:#000"|<br />
*[http://www.drj.nl Jonas S.S.G. de Jong MD], cardiology resident, editor<br />
*Rob Kreuger, medical illustrator, made most of the drawings<br />
*Bart Duineveld, medical student, helps with technique and lay-out<br />
<br />
<br />
====References====<br />
*[[References]]<br />
|-<br />
|}<br />
[[nl:Hoofdpagina]]<br />
[[de:Houbtseite]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=Main_Page&diff=1408Main Page2006-09-17T21:37:30Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div>__NOTOC__ <br />
This electrocardiology (ECG) course is aimed at beginning doctors and nurses. After this course you should be able to make a start at interpretatint ECG's in a systematic way. '''This course was originally started in [http://www.ecgpedia.org/nl/index.php?title=Hoofdpagina Dutch], but will be translated in the next months:'''<br />
<br />
{|style="border-spacing:8px;margin:0px -8px"<br />
|class="MainPageBG" style="width:55%;border:1px solid #E2ACB1;background-color:#FFF5F5;vertical-align:top;color:#000"|<br />
{|width="100%" cellpadding="2" cellspacing="5" style="vertical-align:top;background-color:#FFF5F5"<br />
! <h2 style="margin:0;background-color:#FBD6D8;font-size:120%;font-weight:bold;border:1px solid #a3bfb1;text-align:left;color:#000;padding:0.2em 0.4em;">The ECG course</h2><br />
|-<br />
|style="color:#000"|<br />
*[[Basics]]: What is an ECG? How is it made?<br />
<br />
===The Normal ECG===<br />
*'''7+2 step plan''' to a complete interpretation of the normal ECG<br />
#[[Rhythm]]<br />
#[[Frequency]]<br />
#[[Conduction| Conduction (PQ,QRS,QT)]]<br />
#[[Heart axis]]<br />
#[[P wave morphology]]<br />
#[[QRS morphology]]<br />
#[[ST morphology]]<br />
<br />
#[[compare the old and new ECG]] <br />
#[[conclusion]] <br />
<br />
*[[a4|The 7 step plan on 1 page]] (unfinished)<br />
<br />
===The Abnormal ECG===<br />
*[[Ischemia]] (unfinished)<br />
*[[Arrhythmias]] (unfinished)<br />
* Special arrhythmias:<br />
**[[Long QT syndrome]] (unfinished)<br />
**[[Brugada syndrome]] (unfinished)<br />
**[[Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia]] (unfinished)<br />
**[[Cathecholamin Induced Ventricular Tachycardia]] (unfinished)<br />
*[[Miscelanious]] (o.a. pericarditis, pulmonary embolism, electrolyte disturbances) (unfinished)<br />
<br />
===The Real world===<br />
*[[Practice ECG's]] (unfinished)<br />
*[[Interesting ECG's]] (unfinished)<br />
|<br />
|}<!-- Start of right-column --><br />
|class="MainPageBG" style="width:45%;border:1px solid #cedff2;background-color:#f5faff;vertical-align:top"|<br />
{| width="100%" cellpadding="2" cellspacing="5" style="vertical-align:top;background-color:#f5faff"<br />
! <h2 style="margin:0;background-color:#cedff2;font-size:120%;font-weight:bold;border:1px solid #a3b0bf;text-align:left;color:#000;padding:0.2em 0.4em;">Welcome to ECGpedia.org</h2><br />
|-<br />
|style="color:#000"|<br />
This course is freely accessible. It uses [[w:wiki| Wiki]] technology, which alows everybody to make changes to the text or upload new images. It also means that there is no guarantee that all information is correct at every moment in time. Still we do our best to keep up the quality of this site.<br />
<br />
===Help us!===<br />
* Everybody is invited to improve this course. To prevent spam, you need to log in with a [[Special:Userlogin|user account]] (only name, e-mail address and password are necessary). Have a look at this [[sandbox|test page]] and if you want to try editing, click on 'edit'. You do not need a user account if you just want to read. For a full explanation on the editing possibilities look [http://meta.wikimedia.org/wiki/Help:Editor uitleg| here].<br />
* [mailto:dejong@ecgpedia.nl Mail] or fax (number +31- 84-755 0017) an interesting ECG and it will be added after removal of any remaining patient information.<br />
* Please send an [mailto:dejong@ecgpedia.nl e-mail] if you have any suggestions, or if you want to help in a more fundamental way.<br />
|-<br />
! <h2 style="margin:0;background-color:#cedff2;font-size:120%;font-weight:bold;border:1px solid #a3b0bf;text-align:left;color:#000;padding:0.2em 0.4em;">The ECGpedia.org team</h2><br />
|-<br />
|style="color:#000"|<br />
*[http://www.drj.nl Jonas S.S.G. de Jong MD], cardiology resident, editor<br />
*Rob Kreuger, medical illustrator, made most of the drawings<br />
*Bart Duineveld, medical student, helps with technique and lay-out<br />
<br />
<br />
====References====<br />
*[[References]]<br />
|-<br />
|}<br />
[[nl:Hoofdpagina]]</div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Test_0014.png&diff=1405File:Test 0014.png2006-09-13T22:27:42Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div></div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Test2_0013.png&diff=1404File:Test2 0013.png2006-09-13T22:26:25Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div></div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Test0004.png&diff=1390File:Test0004.png2006-09-06T23:08:58Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div></div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Test0003.png&diff=1389File:Test0003.png2006-09-06T23:01:04Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div></div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Test0002.png&diff=1388File:Test0002.png2006-09-06T22:36:57Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div></div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Test0001.png&diff=1387File:Test0001.png2006-09-06T22:33:13Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div></div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Origin_LBBB.png&diff=1386File:Origin LBBB.png2006-08-31T18:20:30Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div></div>Barthttps://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Diffrence_LBBB-RBBB.png&diff=1385File:Diffrence LBBB-RBBB.png2006-08-31T18:11:44Z<p>Bart: </p>
<hr />
<div></div>Bart